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中医防治儿童弱视【弱视一般会是什么原因】

2014-08-08 16:21:29

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中医防治儿童弱视【弱视一般会是什么原因】
参考文献:
[1] 袁晓辉.中医防治儿童弱视及远视概述.四川中医,1999;17(7):17-18.
[2] 李文俊.曲廷延.白树政等.颅压法治疗儿童弱视 120 例疗效观察,甘肃中医学院学报,1996;13(4):24-25.
[3] 张凤梅.元旭红.张瑞彤等.增视明目方对儿童弱视疗效的观察,中国中医眼科杂志,1997;7(2):77-80.
[4] 党运明.常学斌.李瑞华.中西医结合治疗儿童弱视临床观察,疑难病杂志,2003;2(3):168.
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【正文】弱视是眼科临床常见的儿童眼病,它是由于视觉系统发育的关键期(可塑期)进入眼内的视觉刺激不够充分,剥夺了形成清晰物象的机会(形觉剥夺)和(或)两眼视觉输入不同引起清晰物象与模糊物象间发生竞争(双眼相互作用异常)所造成的单眼或双眼视力发育障碍。
一般矫正视力≤0.8.国外有学者统计,弱视的患病率为学龄前儿童及学龄期儿童的 1.3~3%。一般人群中 2 ~ 2.5 %患者有弱视。中华眼科学会弱视斜视防治 1985 年普查,弱视儿童发病率占 2.8%。全国 4 亿儿童,约有一千多万患有弱视。弱视是严重损害儿童视力的一种疾病,它的存在使双眼视功能不完善,严重影响患儿生活、学习质量,对儿童的生长发育、心理健康有明显的消极影响。因此弱视的防治具有重要意义。现将近年来对儿童弱视病因病机的认识情况综述如下。
一、古代对弱视病因病机的认识
古代中医对弱视的论述,散见于“小儿通睛症”、“能远怯近”、“远视”、“小儿青盲”、“视瞻昏渺”中。其中,屈光不正、屈光参差性弱视大部分归属于能远怯近、远视,斜视性弱视归属于“小儿通睛症”,其他类型、形觉剥夺性弱视归属于“小儿青盲”。如《眼科阐微》谓:”小儿目病,与大人不同……小儿秉受天真不足,气血嫩弱……。小儿目无精彩,肾虚也。” 《验方新编 小儿科杂治》 曰:“瞳人属肾,无光彩,又兼发黄,肾气虚也。”《校正医宗金鉴》卷六十二“小儿青盲歌:小儿养育,胎受风,瞳子端然,视物朦……”。《仁斋直指方眼目》说:“肝肾之气充则精彩光明,肝肾之气乏,则昏蒙晕眩”。 《太平圣惠方 治小儿青盲诸方》谓:“夫眼无障翳,而不见物者,谓之青盲。此由小儿脏内,有停饮而无热,但有饮水停积于肝也。目是五脏之精华,肝之外候也,肝气通于目,为停饮水所渍,脏气不宣和,精华不明审,故不赤痛,亦无翳,而不见物,故名青盲也。”尽古人对病因病机的认识可以归结为弱视的发生在于先天禀赋不足,后天摄养失宜,肾气不充,导致肝肾阴精亏损,脾胃化生不足,气血精液不能上承于目,目失所养,神光发生无源,日久则成弱视。
(一)先天禀赋不足,
《灵枢·经脉》曰:“人始生,先成精,精成而脑髓生。骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙,皮肤坚而毛发长。”先天之精禀受于父母,是构成胚胎发育的原始物质。先天之精的强弱,决定了包括眼在内的身体器官的先天禀赋。先天之精既是形成人体及目的物质基础,又是其发生、发展的原动力,推动目的形、神的不断发育、完善。只有先天精气充盛,生化有源而目形随之初俱。先天之精匮乏,精微物质则不能上聚以形成目,更不能促进眼视觉功能的发育,其结果必然形成弱视。《秘要》云:“阴精不足,阳光有余,病于水者,故光华发见散乱,而不能收敛近视。治之在心肾,心肾平则水火调,而阴阳和顺。……夫血之所化为水,在身为津液,在目为膏汗。……阴精亏则阳火盛,火性炎而发见,阴精不能制伏挽回,故越于外而远照,不能治之,而反触激者,有内障之患。” 同时先天禀赋不足又可导致目的发育迟缓或者畸形,如临床所见的上胞下垂、胎患内障和小儿通睛等,妨碍外界光线进入眼内,进一步延缓目的发育,又可成为弱视的继发因素。
(二)后天失养,精微不能上荣
《灵枢 大惑论》曰:“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精,精之窠为眼,骨之精为瞳子,筋之精为黑眼,血之精为络,其窠气之精为白眼,肌肉之精为约束,裹撷筋骨血气之精而与脉并为系,上属于脑,后出于项中”。人禀于先天之精而生,既生之后则依赖水谷之精的不断滋养,包括目在内的机体才能在形态和功能上不断发育成熟。与机体的其它组织器官相比眼的发育和成熟要早的多,这就要求更加充足的精微物质,这意味着眼的发育极易受到后天因素的影响。五脏为后天之精化生和储藏的场所,《审视瑶函》曰“目者五脏六腑之精也,营卫魂魄之所常营也,神气之所生也。五脏六腑之津液,尽上升渗于目”。脾为后天之本,气血生化之源,主运化升清。将精微物质升运于目,目得血而能视。《兰室秘藏》曰:“夫五脏六腑之精气,皆禀受于脾,上贯于目。脾者诸阴之首也,目者血脉之宗也,故脾虚则五脏之精气皆失所司,不能归明于目矣。” 脾胃脏腑相合,互为表里,胃受纳、腐熟水谷,其精微通过脾的运化,以供养全身。良好的先天禀赋使眼形初俱,称之为“黑白分明,肝管无滞”。在此基础上,眼的视瞻功能是得到后天之精不断补养而逐渐发展起来的。各种能引起精微物质摄入不足的因素都将严重妨碍眼球形态和功能的发育而形成弱视。小儿脏腑娇嫩,极易受外邪刺激,引发脏腑失和,气血失调。《灵枢·脉度》说:“五脏常内阅于上七窍也,…五脏不和则七窍不通”。良好视觉的形成不仅需要来源于先后的精微物质的濡养,同样不能缺乏自然光线的刺激,即祖国医学所谓“外托三光,目有所见”。与先天禀赋不足所成胎患内障一样,后天失养,诸如久居暗处,用目不当等都会造成视力发育的障碍。
二、现代中医对弱视的认识
现代医家也肯定了古代对弱视病因病机的认识,袁晓辉认为本病多因先天禀赋不足,肝肾亏损,精血虚少,不能上贯于目,目失所养,神光发越无能,日久成弱视。李文俊认为弱视系青盲的范畴,多因肝肾精亏或禀赋不足,精血虚少,不能荣目,目窍失养所致。张凤梅等认为其病因病机多为先天禀赋不足,肾气不充或肝肾精血亏损所致,因“肝开窍于目”。“肾主脑髓,目系属脑”肾精与肝血相互滋生,肾精充足则肝血盛而目视精明,肾精虚则髓海不足,肝血失充,神光发生无源,发越无能而成弱视。党运明在此基础上结合现代医学的研究理论认为,弱视主要损害源于视中枢,而中医认为目系上属于脑,为脑向前延伸的部分,肾精充足,则髓海丰满,思维灵巧,目光敏锐,先后天诸因素导致肝肾俱虚,精气不能上承濡养于目均可使视物不清,形成弱视。常兆兰认为 ,弱视为目暗不明,分析病机,归于先天禀赋不足或后天摄养失宜,导致肝肾俱虚,精气不能上乘 ,濡养于目。目中光华散漫不收或神光衰微以致视物不清 。大多数医家认为肝肾阴虚,精血亏损是弱视形成的主要病机,但也有从肾气虚立论者。刘英等认为中医治病首要辨证求本,对小儿弱视当从小儿生理特点出发辨证施治。儿童时期,脏腑娇嫩,形气未充,是其基本特点。小儿弱视发病于“稚阳未充,稚阴未长”之时,正是脏腑柔弱,形气不足的表现。儿童眼球发育和视功能的建立与完善,肾中真气的温煦与推动起着至关重要的作用。肾中之精气通过经脉源源不断地供应到眼睛,以保证健康。衣元良认为弱视是因先天禀赋不足,或后天摄养失宜,肾气不充而导致肝肾阴精亏损,精气不能上承濡养于目,阴阳失调,目失所养,神光发生无源,发越无能,视力欠缺,日久不愈则成弱视。钟梅泉认为心肝血亏损 ,脾气虚弱,肾精不足,则目失濡养,目睛不明而为弱视。辨证分为肝肾两虚型、心肝血虚型、脾肾虚弱型。刘英报道弱视患者中以气血虚弱为多见,早期常伴有食滞,后期常伴有肾阳虚。因此 ,治疗儿童弱视的关键在于补益气血。梁江洪认为可由肝肾亏损所致,也可由脾胃虚弱所致。黄国林认为弱视可由脾胃虚弱所致,曾有小儿泄泻导致弱视的报道。王静波认为小儿脾常不足,饮食不节,饮食偏嗜,均可造成脾胃功能失调,运化功能失常,气血生化乏源,而且小儿生长发育迅速,对水谷精微的需求更为迫切,气血乏源,目种真精失养,形成弱视。他还提出了瘀血可以加重弱视,认为小儿久病失养,或饮食失调致元气不足,血不能自行,有赖气的推动,气虚不能推动血液的正常运行,致血行减慢凝滞不畅,形成淤血加重弱视。周至安等则从肝失疏泄脾失健运致弱视立论,他认为屈光不正所引起的视觉环境的改变,正好说明了“目”之于“窍”的功能未能正常发挥,而“肝开窍于目”,故屈光不正性弱视的发生,与中医”肝”的关系密切。儿童也可以有情志失调的发病因素,而导致肝失疏泄。而饮食不调则容易导致脾失健运,生化不足,精不上承。
通过对 52 例儿童发病原因及体质调查研究,可将弱视辨证分为四型:肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、脾胃虚弱型、肝旺乘脾型,病位主要在肝、脾、肾。肾为先天之本,主纳气藏精。肾中精气分为肾阴肾阳。肝肾同根,精血同源,弱视患儿由于先天禀赋不足,或后天失养,精血亏少不能上荣于目,则目暗不明。阳气虚衰,无力运化水谷精微或推动上行,则目失所养。饮食不节或偏嗜,损伤脾胃,气血乏源,清阳不升,则目窍不通。另外情志失调,木犯脾土,营养不均也是弱视发生的一个重要因素。
三、西医对弱视的认识
现代医学多认为弱视的发生与患儿早产、出生时窒息或缺氧、母亲高龄生育、妊高症、难产、父母吸烟饮酒、家族遗传及缺少微量元素有关。张桂英报道早产儿与产时窒息对弱视的发病可能起着明显的促进作用。这可能是由于早产儿眼黄斑部发育受阻,视网膜发育不完善从而导致弱视。而窒息缺氧可以造成小儿大脑皮质中枢的不可逆损伤。如果损害部位在视中枢则可能是儿童视机能发育受到抑制,逐渐形成弱视。廖瑞端等对 145 例 3-10 岁低体重儿进行调查,弱视检出率 50%,其中以屈光不正性弱视为主(72%)。易敬林查早产儿在弱视儿构成比中占份量较重近 10%,说明弱视与发育有关联性;早产儿易患本病的自身因素与视网膜的发育过程有关。早产儿的视网膜血管尚处于未到达锯齿缘的非成熟阶段,早产儿胎龄越短,体重越低,发育越不成熟。由于视网膜发育不良,对外界光线的刺激接受能力也相对较弱,这可能是发生弱视的一个因素。陈咏冲等报告母亲妊娠期患妊高征的低体重儿弱视检出率达62.5%,且妊高征程度愈重,弱视检出率愈高。李少敏等对双生子弱视儿童的视觉诱发电位分析发现双眼刺激时的 P100 波潜伏期、波幅以及 N75-P100 峰值的对内方差(反应遗传因素)有极显著差异,表明弱视有遗传倾向。包奕镁对 100 例弱视患儿调查发现营养不良占 75%也可证明这一点。廖雅丽报道由于维生素 B 缺乏造成机体代谢障碍,从而引起视觉功能障碍的营养性弱视一例。中西医对弱视病因的认识基本相同。颜为礼研究发现患儿体内存在着 Se 和 Zn 代谢异常。传统看法认为弱视的发生机理有两种学说,一种是中枢发育障碍学说即弱视发病的主要部位在视皮质;另一种是外周发育障碍学说,认为弱视是由于视网膜 X 型神经节细胞未受到足够刺激所致。视皮层神经节细胞分为 X、Y、W3 种类型,其中 X型细胞的感受野主要分布在视网膜的中部,对空间信息进行检测并传递,其要求的适宜刺激为周界清楚、聚焦准确的小视标。许多学者观察到弱视患者 BEP 低空间频率图形刺激时潜伏期无延长,而高空间频率刺激时延长,表明视网膜中央部的 X 通道异常,推测弱视产生与 X 型细胞损害有关。朱丹等通过对不同类型儿童弱视的视觉眼电图研究发现,除斜视性弱视组各参数未见明显差异外其余类型的弱视组均有变化,说明弱视在视网膜有改变且不同类型的弱视有不同的发病机制。但普遍认为外周发育障碍学说在弱视的发病因素中不是主要的,弱视发病的主要机制是在儿童由于各种原因视觉信息传入减少使明显依赖于视觉经验的视皮质发育障碍而致弱视。最近十几年弱视的研究也主要集中视皮质及外侧膝状体形态、生化改变、电生理学、分子生物学、功能磁共振成像等方面。
在视觉信息经视觉通路传递到视中枢的任何一个环节出现问题都可导致弱视形成,这个传递过程存在两种不同的假说,一种是由 Hubel 和 Wiesel于 20 世纪 50年代末提出的分级处理学说,另一种是平行机理学说,近几十年来的证据越来越多的表明这两种学说是有千丝万缕的联系的,不是独立存在的。那么这些信息传入后又是怎么进行处理并最终反应成一个具体事物呢?Gary和Suger等在猫初级视皮质发现同步振荡现象后提出了视觉特征整合的时间相关性假说,他们认为一群神经元能够在不同时间为表达不同视觉图形而采取时间上的组合,从而产生编码某一图形特征的共同活动。近年来,随着视觉电生理、药理学、神经生物化学、免疫细胞化学及分子生物学技术的快速发展,使人们有机会利用一些新技术新方法来研究弱视的发病机制。
至今为止,弱视的发病机制正在广泛的研究探讨之中,还没有形成一个成熟系统的认识,而且不同类型的弱视有不同的机制,它的研究涉及到多学科、多种技术,也是脑科学研究中的一个重要组成部分。对于弱视发生机理的研究多基于动物模型观察或对患儿电生理功能异常的推测,由于各种外在因素的影响,其研究结论可能存在争议和出入。但是普遍认可的观点是:弱视是一种从视网膜节细胞开始至视中枢的视觉传导系统及中枢全领域的功能及形态学异常引起的临床症候群。对分子水平研究的进一步深入和对视皮质可塑性的干扰因素的研究进展,一定会为未来弱视预防和治疗开辟新的途径。
 摘要:随着生活水平的提高,人们越来越重是生活质量,但是经济与科技发达之后,人们的视力好像越来越弱。近视眼已经成为广大学生的通病,弱视率越来越高,需要引起家长及其社会的关注。
关键词:儿童弱视
 




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